Psihiatrie pentru medicii de familie

DESPRE CARTE

Aceasta lucrare se adreseaza in primul rand medicului de familie, aflat in prima linie a contactului cu pacientul, dar si tuturor medicilor care doresc o orientare clara si sintetica in domeniul psihiatriei. Conceputa ca un ghid practic, cartea ofera notiuni esentiale de psihologie medicala, elemente de semiologie psihiatrica si repere utile pentru orientarea diagnostica, fara a incarca inutil discursul cu un limbaj excesiv de specialitate.

Structurata logic si accesibil, lucrarea abordeaza clasificarea generala a bolilor psihice, datele fundamentale necesare anamnezei si examenului psihic, precum si principalele entitati clinice: psihoze, tulburari de personalitate, tulburari anxioase si depresive, demente, tulburari legate de consumul de substante, patologia varstei a treia, tulburarile de alimentatie sau ale impulsurilor. Sunt incluse, de asemenea, capitole dedicate urgentelor psihiatrice, terapiilor moderne si expertizei medico-legale.

Un element distinctiv al cartii il reprezinta prezentarea cazurilor clinice reale, insotite de comentarii explicative concise, care faciliteaza intelegerea mecanismelor psihopatologice si ofera un sprijin concret in activitatea practica.

Dr. RODICA JEICAN

CUPRINS

PREFATA 9

INTRODUCERE 11

1. NOTIUNI GENERALE DE PSIHOLOGIE MEDICALA 15
1.1. Boala ca situatie existentiala 15
1.2. Boala psihica 21
1.3. Personalitatea normala 24

2. CLASIFICAREA GENERALA A BOLILOR PSIHICE 33

3. DATE SEMIOLOGICE DE BAZA 35
3.1. Tulburarile de perceptie 35
3.2. Atentia 43
3.3. Memoria 44
3.4. Gandirea 52
3.5. Afectivitatea 60
3.6. Instinctele 61
3.7. Vointa 66
3.8. Activitatea 67
3.9. Constiinta 68
3.10. Personalitatea 71

4. DATE IMPORTANTE NECESARE ORIENTARII IN DIAGNOSTICUL BOLILOR PSIHICE 75
4.1. Anamneza 76
4.2. Heteroanamneza 76
4.3. Copilaria si adolescenta 77
4.4. Scolarizarea si profesia 77
4.5. Antecedentele 78
4.6. Comportamentul 78
4.7. Consumul de toxice 78
4.8. Examenul psihic 78
Atitudinea 78
Tinuta 79
Fata, privirea 80
Gestica 80

5. PATOLOGIE SPECIALA 81
5.1. Psihozele 81
Schizofrenia 83
Psihozele afective 100
Episodul maniacal 102
Episodul depresiv major 105
Distimia 108
Variante clinice ale sindromului depresiv 110
Psihozele delirante cronice 116
5.2. Tulburarile de personalitate 119
Tulburarea de personalitate de tip paranoic 121
Tulburarea de personalitate de tip histrionic 123
Tulburarea de personalitate de tip schizoid 124
Tulburarea de personalitate de tip instabil emotional 125
Tulburarea de personalitate de tip disocial 126
Tulburarea anxioasa a personalitatii 127
Tulburarea dependenta a personalitatii 128
Tulburarea de personalitate de tip anankast 129
5.3. Tulburari nevrotice corelate cu stresul si tulburari somatoforme 132
Reactii la stres sever si tulburari de adaptare 133
Reactii acute la stres 133
Tulburarile nevrotice legate de stres si somatoforme 136
Tulburarile anxioase 137
Teorii etiologice 137
Tulburarea anxioasa generalizata 138
Anxietatea paroxistica episodica (atacul de panica) 138
Tratamentul tulburarilor anxioase 139
Tulburarile fobico-anxioase 139
Tulburarile disociative (de conversie) 144
Tulburarea de somatizare 146
Hipocondria 147
Neurastenia 149
5.4. Tulburari psihice pe fond organic 152
Dementele 152
Dementa Alzheimer 156
Dementa Pick 156
Dementa vasculara 157
Dementa HIV 157
Delirium (Sindromul confuzional) 158
Sindromul amnestic organic 161
Halucinoza organica 161
Catatonia organica 161
Tulburarea deliranta organica 162
Tulburarea organica a dispozitiei 162
Tulburarea organica a personalitatii 162
5.5. Tulburari psihice in boli generale 163
Tulburari psihice in bolile infectioase 163
Tulburari psihice in siflis 164
Tulburari psihice in infectia cu virusul imunodeficientei umane (SIDA) 167
Tulburari psihice in boli cardiovasculare 168
Tulburari psihice in bolile endocrine 169
Tulburari psihice in boli dismetabolice 172
5.6. Tulburari psihice in sarcina si postpartum 172
5.7. Tulburari psihice in boli cu localizare encefalica 176
5.8. Tulburari mentale si comportamentale datorate substantelor psihoactive 185
Alcoolismul 185
Intoxicatia alcoolica acuta 188
Dipsomania 188
Tulburarile de sevraj 189
Sindromul de dependenta cronica alcoolica 191
Tulburarile psihotice 192
Tulburari amnestice induse de alcool 192
Encefalopatia Gayet-Wernicke 194
Dementa alcoolica 194
Toxicomaniile 197
Derivatii de opiu 199
Derivatii de cannabis 201
Halucinogenele 201
Cocaina 202
Sedativele si hipnoticele 203
Benzodiazepinele 203
Solventii organici 204
Antiparkinsonienele 204
Politoxicomaniile 204
5.9. Tulburarile psihice ale varstei a treia 208
Tulburari psihice in perioada menopauzei 210
Tulburarile nevrotice in perioada involutiei 211
Psihozele in perioada involutiei 212
5.10. Retardul mental 215
5.11. Anorexia mentala si bulimia nervoasa 218
Anorexia mentala 219
Bulimia nervoasa 221
5.12. Insomniile 223
5.13. Tulburari ale impulsurilor 226
5.14. Tulburarile sexualitatii 228

6. SEMNIFICATIA UNOR SIMPTOME IN DIAGNOSTICUL UNEI BOLI PSIHICE 231

7. TERAPIILE PSIHIATRICE 238
Chimioterapia 238
Terapia electroconvulsivanta 247
Tratamentul de urgenta in psihiatrie 249
Psihoterapia 253

8. EXPERTIZA MEDICO-LEGALA PSIHIATRICA 257

BIBLIOGRAFIE 260

DE ACELASI AUTOR 264

PREMII. DISTINCTII 266

PREFATA

Cand scrii o carte de psihiatrie, trebuie sa ai in vedere, in primul rand, adresabilitatea ei, pentru ca, legat de aceasta, va fi dimensionata cantitatea si calitatea informatiei. Frecventa bolilor psihice este in crestere, conform statisticilor ultimilor ani. Medicul de familie, fiind prima instanta careia i se adreseaza pacientul, trebuie sa se orienteze asupra unui diagnostic de boala psihica pentru a-l putea indruma catre specialist. Tulburarile nevrotice sunt frecvente in activitatea medicului de familie. Cazurile de alcoolism si toxicomanii pot fi cunoscute de catre medic din informatiile familiei de provenienta a pacientului. Debutul schizofreniei sau al altor psihoze este bine sa fie cunoscut si semnalat precoce pentru instituirea unui tratament adecvat.

Scriind cartea, am incercat sa ma debarasez in permanenta de prea multe cunostinte de specialitate, incercand sa pun in pagina descrierea bolilor psihice cat mai sintetic si cu cat mai putini termeni psihiatrici. Stiu ca prezentarea prea bogata, detaliata, este repede abandonata de catre un medic generalist, care trebuie sa aiba cunostinte din toate specialitatile medicale. De aceea, am incercat o dimensionare potrivita a datelor pe fiecare capitol si am inclus cate un caz clinic pentru ca intelegerea tulburarii psihice sa fie cat mai clara. Fiecare prezentare de caz este, in fond, un scurt examen psihic, redat asa cum a avut loc in realitate, incercand ca din fiecare discutie cu pacientul sa reiasa tulburarile psihopatologice. Sigur, fiind in domeniul psihiatriei, continutul discutiilor imbraca uneori aspecte comice, ceea ce confera o nota placuta cartii. Sunt atasate scurte comentarii dupa fiecare examen de caz, privitoare la explicarea tulburarii psihopatologice prezentate.

Pentru orientarea mai generala, dar mai directa, a medicului catre diagnostic, plecand de la simptomul bolii psihice, am elaborat un capitol inedit. Sunt redate aici diagnosticele grupelor de boli psihice, in corelatie cu cele mai importante simptome si plecand de la acestea.

Am atasat descrieri clinice si scurte scheme terapeutice orientative. Capitolul urgentelor psihiatrice poate fi util, fiind sintetic si cu aspecte terapeutice uzuale.

Am concentrat, in fiecare capitol, problematica psihiatrica tratata din punctul de vedere al medicului de familie, adica ce si cat ii revine acestuia in activitatea practica profilactica si terapeutica. Cred ca aceste comentarii sunt utile, concrete, scurte si la obiect. Ele rezida din experienta mea personala de medic generalist, trecuta prin filtrul aceleia de psihiatru.

Primele editii ale cartii s-au epuizat repede. Ulterior, am primit scrisori si telefoane de la medici de familie care ar fi dorit sa intre in posesia cartii. Din acest motiv, m-am hotarat sa o reeditez dupa atatia ani.

Sper ca aceasta carte sa fie utila colegilor medici de familie si/sau de alte specialitati, prin oferta sintetica de informatie in diagnosticul si terapia psihiatrica, si placuta prin expunerea directa si clara a cazurilor clinice.

Dr. Rodica Jeican

INTRODUCERE

Medicul de familie este, in general, prima instanta in itinerarul parcurs de pacientul care isi cauta sanatatea. A te gasi la acest nivel nu este deloc usor. Pe de o parte, medicul trebuie sa decida cel putin aproximativ ce este de facut cu pacientul. Daca este necesara interventia de urgenta, trebuie sa o acorde. Daca nu este vorba de o urgenta, medicul trebuie sa decida daca este vorba de o boala pe care o poate trata sau va indruma pacientul spre medicul specialist.

Medicul de familie trebuie sa cunoasca destul de bine simptomele bolilor diferitelor specialitati. Acest lucru se impune, in primul rand, pentru a putea discerne, dupa examinare, orientarea pacientului catre o anumita specialitate. Problema este insa chiar mai dificila, deoarece exigenta fata de sine impune medicului ca, in biletul de trimitere catre specialist, sa puna un diagnostic orientativ, aproximativ, aproape de una dintre entitatile mari de boala. Aproximarea diagnosticului trebuie sa insemne faptul ca medicul cunoaste jaloanele diagnostice de baza ale grupelor mari, ale entitatilor mari de boli din diferite specialitati. Acest lucru este dificil. Nu este usor sa stii din toate specialitatile cate putin. Mai mult, sa dimensionezi aceste cunostinte incat ele sa fie sintetice si utile in practica medicala curenta.

Dupa sase ani de medicina, poti spune ca stii destul de vag si aproximativ despre bolile fiecarei specialitati. Pe de alta parte, nimeni nu-ti poate pretinde sa stii totul, pentru ca este imposibil, dar si inutil. De aici rezulta pozitia incomoda si dificila, totodata, a medicului de familie ca profesionist.

Cu toate acestea, importanta lui in activitatea medicala actuala pare a fi mare. El realizeaza primul contact cu pacientul, cunoaste in timp nu numai problemele sale de sanatate, dar si de viata. Medicul poate cunoaste familia acestuia. Mai mult, el poate observa relatiile dintre membrii familiei, afla despre starile conflictuale, se orienteaza asupra nivelului material, spiritual, asupra comportamentului membrilor ei, asupra tendintelor toxicomanice, asupra relatiilor cuplului familial.

In ultimii ani au aparut carti ale diferitelor specialitati medicale destinate medicilor de familie. Necesitatea aparitiei unei carti de psihiatrie pentru medicii de familie se incadreaza in acelasi context. Specialitate diferita de medicina somatica, psihiatria a fost multa vreme marginalizata, situatie datorata neacordarii importantei corespunzatoare pacientului psihic. Totusi, pacientii psihici nu pot fi neglijati.

Medicii de familie stiu bine ca numarul nevrozelor este destul de mare. Factorii de stres sunt numerosi si in crestere, odata cu accentuarea saraciei si somajului. Medicii de dispensar pot observa ca un mare numar de pacienti prezinta insomnii, stari depresive, irascibilitate, anxietate si sunt tratati chiar fara sa ajunga la psihiatru. Desi nu intotdeauna se pune un diagnostic de nevroza, se prescriu adesea sedative, hipnotice, antidepresive. Dar oare se face acest lucru adecvat? Oare nu se supradozeaza? Oare nu se induce o farmacodependenta la pacientii care iau cateva luni, in mod incorect, barbiturice sau benzodiazepine? Oare stie medicul de familie cum se trateaza corect o nevroza? Oare stie el ca este necesar sa inlaturam, daca este posibil, factorii de stres care pot fi chiar in cuplul familial? Ca exista psihoterapie, care si ea se face dupa niste tehnici specifice?

In fine, nu vom uita psihoticii, care ocupa, de fapt, locul numarul unu in psihiatrie.

Rolul medicului de familie in raport cu categoria psihozelor este, in primul rand, acela de a contribui la depistarea cat mai precoce a bolii. Fac referinta, in primul rand, la schizofrenie, boala psihica grava, importanta prin evolutia trenanta, tendinta la cronicizare si caracterul alienant al destructurarii psihicului. Trebuie precizat ca medicul de familie nu va pune diagnosticul niciunei boli psihice, mai ales cel al schizofreniei. Totusi, este foarte necesar si important ca el sa sesizeze prezenta tulburarilor psihice, sa stie cam cum se manifesta boala, sa se gandeasca la ea, dar si sa indrume pacientul din timp la psihiatru. Aparent, problema pare sa nu aiba importanta pentru generalist, atata timp cat nu el diagnosticheaza si trateaza cazul. Importanta este insa foarte mare. Cu cat depistarea bolii este mai precoce, tratamentul se va face mai repede, cu rezultate mai bune.

Exista azi tratamente neuroleptice destul de eficiente, care, chiar daca nu vindeca boala, o amelioreaza mult, astfel incat pacientii pot fi, in buna parte, resocializati, recuperati.

O alta sarcina a medicului de familie este urmarirea in timp a unui pacient psihotic (schizofren, cu PMD sau cu alte psihoze), in sensul respectarii tratamentului si al observarii, sesizarii aparitiei decompensarilor.

De remarcat este faptul ca, in urmarirea pacientilor psihici cronici, medicii trebuie sa colaboreze intens cu membrii familiei. Pacientii psihotici, neavand constiinta bolii si a tratamentului, trebuie permanent supravegheati de catre ceilalti membri ai familiei, care trebuie instruiti in sensul cunoasterii manifestarilor bolii si al necesitatii tratamentului. Desigur, se impune o permanenta legatura cu psihiatrul, daca este vorba de o decompensare sau daca sunt probleme cu tratamentul.

Exista o deosebire intre implicarea medicului de familie in problemele psihiatrice, cand el activeaza in mediul rural sau urban. In mediul rural, pacientii psihici cronici sunt dispensarizati si cunoscuti de catre medic. El cunoaste familia acestuia, mediul de viata, situatia materiala, statutul social etc. Supravegherea tratamentului o face in colaborare cu familia, care, de obicei, ia legatura cu medicul in cazul in care pacientul este agitat, nu doarme, are tulburari de comportament sau nu ia tratamentul. In mediul rural, medicul de familie uneori este obligat sa prescrie un tratament la unele cazuri cu tulburari nevrotice, mai frecvente, cazuri care refuza sa se deplaseze in localitatile urbane apropiate pentru a fi consultate de psihiatru. Medicul trebuie sa stie sa prescrie un tratament antidepresiv, anxiolitic sau sedativ, cel putin pentru o perioada de doua-trei saptamani.

In mediul urban, medicul generalist este mai putin implicat in dispensarizarea cazurilor cronice de boli psihice, acestea fiind in ingrijirea retelei urbane de specialitate (psihiatrii din policlinici, LSM, spitale sau clinici psihiatrice).

In fond, problematica psihiatrica de baza in care este implicat medicul de familie poate fi sintetizata in urmatoarele:

1. Depistarea cat mai precoce a cazurilor de boli psihice, mai ales psihoze, tulburari de personalitate sau nevrotice, deoarece, cu cat vor fi mai repede depistate, tratamentul va fi mai eficient.

2. Urmarirea evolutiei bolii psihice la cazurile deja depistate, diagnosticate, pentru sesizarea decompensarilor, pentru tratamentul corespunzator al acestora. Acest lucru se realizeaza printr-o stransa colaborare cu familia pacientului.

3. Supravegherea corecta a tratamentului de cursa lunga la pacientii psihotici, de asemenea prin colaborare cu familia pacientului.

4. Trimiterea la specialistul psihiatru a oricarui caz in care medicul suspicioneaza o boala psihica, pentru diagnosticare corecta si pentru stabilirea tratamentului adecvat.

Din cele expuse rezulta pozitia destul de colaterala a medicului de familie privind punerea diagnosticului si precizarea tratamentului bolii psihice. Cu alte cuvinte, implicarea medicului poate fi considerata neimportanta in raport cu acea conceptie in care medicul se simte competent si important atunci cand el este cel care diagnosticheaza si trateaza. Asa fiind, exista tendinta de a neglija rolul foarte important al medicului de familie privind profilaxia primara si secundara a bolilor psihice. Acest lucru poate fi valabil si pentru alte boli cronice, fata de care medicul are aceleasi obligatii, numai ca, in acest caz, medicul are mult mai multe cunostinte, fiind vorba de medicina somatica. De ce sa nu recunoastem, totodata, ca, in celelalte specialitati pe care medicul le stapaneste teoretic mult mai bine, implicarea lui practica este mai mare, ceea ce este firesc.

Revenind la orientarea diagnostica psihiatrica a medicului de familie, aceasta trebuie sa se includa in cultura medicala generala a acestuia. Cu alte cuvinte, fara pretentia de a face o supozitie diagnostica exacta, totusi este bine sa aiba cunostinte generale suficiente pentru a deosebi o nevroza de o psihoza sau de o tulburare de personalitate. Ceea ce insa nu trebuie sa faca medicul de familie este sa puna un diagnostic cert, mai ales cand este vorba de o psihoza sau chiar de o tulburare a personalitatii. Asemenea diagnostice trebuie sa fie puse doar de catre specialistii psihiatri, pentru ca ele necesita multa competenta, observatie atenta si urmarirea pacientului mai multe luni inaintea deciziei diagnosticului. In plus, se cunoaste repercusiunea unui asemenea diagnostic pentru traiectoria profesionala, familiala si sociala a pacientului.

Pentru profilaxia primara si secundara a bolilor psihice, activitate pe care trebuie sa o presteze medicul de familie, este necesar ca el sa fie orientat, desigur, doar in general, asupra diagnosticului acestora. Acest lucru nu trebuie insa sa sperie. Medicul nu trebuie sa stie complicatul si specificul limbaj psihiatric si nici multitudinea simptomelor diferitelor clase si subclase de boli psihice, care, in ultimul timp, sunt numeroase si complicate chiar si pentru specialist. Este insa interesant si bine sa fie cunoscute, la modul mai general, manifestarile catorva dintre aceste boli, care sunt mai importante si mai frecvente.